Page 65 - 嘉和资讯143期

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从形式质控到内涵质控，不仅是 1. 不断完善的质控规则库。

量的提升，更是质的飞跃。与形式质
制定病历内涵质量控制标准是第
控相比，内涵质控更具有整合性、合
一步，也是关键环节。根据病历书写
规性、真实性的优势。举例来讲，在
规范、病历质控指标等要求，病历质

整合性方面，手术记录中置管个数不
控系统应具备适应性较强、不断完善
等于病程记录中拔管个数及带管出院
的质控规则库，为质控工作提供依据

数；在合规性方面，医嘱含抗菌药物，
和目标，保证病历上下文一致性、合
未在前一天及医嘱开具当天病程中记 理性等。

录开立原因；在真实性方面，初步诊
2. 专病质控个性化管理。
断主诊断为神经根型颈椎病，主诉无

上肢 / 手指 / 指尖疼痛、麻木。 病历内涵质量与医院的业务工

作特点息息相关，不同诊疗行为的占
AI 病历内涵质控的核心模块包
比和频率等均会影响监测指标的统计
括三部分：一是全量诊疗数据接入，

数值。为了保证监测指标的准确性，
基于院内集成平台，医院内部系统的
医院需要根据实际情况建立个性化规
全量诊疗数据（包括门诊、住院、手术）
则，包括设置规则类型、生效科室、
经过清洗、转换、治理、脱敏、索引、
规则级别、规则逻辑等，通过系统对
归集后入库接入；二是病历后结构化，
病历内容进行质控。
通过自然语言处理、机器学习、知识

图谱等技术，对病历进行后结构化处 3. 实时提醒医生修正书写问题。

理，实现标准化和数据归一；三是质 病历质控系统应覆盖院内所有文

控规则知识库，包括：成熟规则入库、 书，包括入院记录、病程记录、知情

机器学习潜在规则、专科专病质控规 同意书、出院记录等。在此基础上，

则等，形成多级质控规则引擎。 系统可以在病历书写、审核、归档等

AI 病历内涵质控系统的必备 多个环节发挥作用。

功能 医生在书写病历时，系统可根据

祖洁处长认为，合格的 AI 病历 规则库和知识库，基于患者就诊原因

质控系统需要满足如下功能： 与诊治过程，对医生书写的病历进行