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留修改痕迹。第十九条规定，门（急） 另一方面，国家电子病历系统应

诊电子病历由医疗机构保管的，保存 用水平分级评价也将门诊电子病历系

时间自患者最后一次就诊之日起不少 统的普及应用作为４级的基础项，在

于 15 年；住院电子病历保存时间自 5 级及以上的评审中也明确要求门诊

患者最后一次出院之日起不少于 30 病历能够根据诊断、性别、年龄等智

年。 能推荐模板。

2021 年 1 月，国家卫生健康委 在《电子病历系统应用水平分级

发布《病案管理质量控制指标（2021 评分标准》（试行）中，“门诊医师 -

年版）》。其中，指标二对门诊病案 处方书写”项目的 4 级评价内容包括：

管理人员月均负担门诊患者病历数 （1）处方数据能够全院共享；（2）

（MER-HR-02）进行了明确规定， 下达处方时能关联项目获得药物知

这也要求各医院加大对门诊电子病历 识，如提供药物说明查询功能等；（3）

的使用。 处方下达时能获得的药品剂型、剂量

或可供应药品提示。数据质量评价内
2022 年 3 月 2 日，国家卫生健

康委发布了《2022 年国家医疗质量 容是：处方中必填项的完整性。

安全改进目标》与《2022 年各专业 “门诊医师 - 门诊病历记录”项

质控工作改进目标》。后者包含 40 目的 4 级评价内容包括：（1）门诊

项改进目标。其中，与病历相关的 病历记录可按照病历书写基本规范列

有两项：一是第 1 项“提高病案首 出的基本内容项目进行结构化存储、

页主要诊断编码正确率（PIT-2022- 有可定义的病历格式和选项；（2）

01）”，提高病案首页主要诊断编码 门诊病历记录能够全院共享。数据质

正确率是提升病案首页质量的重要内 量评价内容是：重点考察门诊病历必

容，对正确统计医院及地区疾病谱、 填项的完整性，是否涵盖主诉、现病

支撑 DRGs 分组、评价医疗质量安全 史、既往史、查体、诊断、处理意见

水平和技术能力等工作具有非常重要 等内容。

的基础性支撑作用；二是第 23 项“提 五招提高门诊电子病历使用

高门诊电子病历使用率（PIT-2022- 率

22）”，门诊电子病历是促进门诊病

历记录规范化、标准化的重要手段， 与住院电子病历相比，门诊电子

可以有效提升工作效率和信息流转效 病历面临书写时间短、计算机操作水

率，便于患者在不同机构间的连续性 平参差不齐、书写习惯改变等难题。

诊疗。 如何破解这些难题，既需要全员培训、