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嘉和专栏

病历质控需要“上手段 ”

AI 病历内涵质控不可少

■ 嘉和美康

病历质控一直是医院管理的核 和关键过程的病历内容为重点强化管

心工作之一，三级公立医院绩效考核 理，提升医疗质量安全意识和水平。

（“国考”）、电子病历评级、医保 推行门（急）诊结构化病历，提高门

支付改革、高质量发展等都对病历质 （急）诊病历记录规范性和完整性，

控提出了明确要求。 提高门（急）诊电子病历使用比例。”

提升病历质量是永恒主题 文件还提出了五大专项行动，其

中之一是“病历内涵质量提升行动”，
2023 年 5 月，国家卫生健康委、
要求：“强化病历内涵意识，提升病
国家中医药局联合发布《全面提升医
历客观、真实、准确、及时、完整、
疗质量行动计划（2023-2025 年）》，

规范水平，更好体现临床诊疗思维和
在“加强病历质量管理”中，明确要
过程。到 2025 年末，病案首页主要
求：“以提升病历内涵质量和完整性、

诊断编码正确率不低于 90%，病历记
及时性为核心任务，加强编码管理和

录完整性和及时性进一步提高，评选
病历质量培训，规范病历书写。以首
全国百家病案并开展巡讲。”
次病程、上级医师查房、手术记录、

阶段小结、出院小结等反映诊疗计划 2021 年 1 月，国家卫生健康委