Page 65 - 嘉和资讯132期

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可自动抓取、判断，并自动进行警示。 动警示，以规避复制病历的弊端。目

刘莉提醒：“不要小看手术后患者交 前南方医院胃癌、肠癌的核磁报告已

接问题，尿管是否夹闭这一细节，不 逐步结构化，正在推进 B 超报告的结

留意会埋下医疗纠纷的隐患。” 构化。

❈ 亮点三：聚焦围手术期，狠抓过程 为了减轻医生书写病历的负担，

质量。 能自动化的环节尽量自动化。比如，

重点加强手术全流程“风险点” 医生会诊意见自动插入病程，医生修

相关记录质量控制。通过信息化对主 改即可。信息系统监测到有新危急值

刀医生、手术风险评估与项目管理、 时，自动在电子病历中插入一条危急

手术转运交接、手术安全核查（手术 值病程记录，医生记录危急值数据，

部位标记）等关键节点进行资质审核 以及相关的处理措施。

和流程管控，确保制度执行不变样。 通过全院的不懈努力，南方医

如手术单中设有“手术风险评估 院的病历内涵质控取得明显成效。

评级”“手术风险管理评级”一栏， 2022 年 1-11 月，医院共完成 14 万

风险评估不填，手术单提交不了。手 余份病历的内涵质量检查和点评。各

术过程中的麻醉时间、手术开始时间、 项重点监测指标呈正向趋势，以 VTE

离开手术室时间，三个时间点均需医 预防为例，根据 2022 年数据，全院

生通过工号确认；确认后，方可进入 VTE 风险评估率超过 90%，VTE 规

下一个流程。此外，“实际的主刀医 范预防率为 62%。在国家卫生健康

生未参与术前讨论”“预约手术填写 委 2022 年度全国优秀病历评选中，

的拟主刀医生或实际主刀医生与手术 南方医院推送的 10 份病历全部进入

记录不一致”等，均实现自动警示。 “国赛”。

❈ 亮点四：聚焦“痛点”，打通最后 “提升病历内涵质量是一项涉及
一公里。 人员众多的系统工程，需要久久为功。

希望这项工作像春雨一样‘润物细无
针对不合理复制病历、医技科
声’，为医院高质量发展助力。”刘
室报告质量未同质化等病历质控“痛
莉总结道。
点”“难点”开展专项改进工作。当

病程记录内容相似度过高，系统会自