Page 64 - 嘉和资讯132期

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控的薄弱环节。加强基础质控、环节 南方医院着力提升首次病程记录

质控，必须依托大数据、人工智能等 和首次上级医师查房记录质量。对会

新技术，让诊疗过程知识库发挥应有 诊单、疑难病例讨论记录、病危 / 重

的作用。 通知书、VTE 病程等特殊记录进行模

板改造，共修订各类模板 145 个，实
首先，制定病历内涵质量检查标
现首次病程记录、首次上级医师查房
准。南方医院将核心医疗制度、病案
记录的模板结构化。
管理质量控制指标、国家医疗质量安

全改进目标等要求转换成内涵质量标 比如，改造后的病危 / 病重通知

准，几易其稿，共梳理出 216 条病历 书中的“病危（重）通知”一栏，强

内涵质控条目。其次，以轻重缓急原 制 2 选 1“病危”还是“病重”，否

则，自行设计、测试、上线 83 条内 则不允许打印；医师签名处，如果医

涵质控规则，实现全方位质控。质控 生未电子签名，系统也不允许打印；

内容主要参照国家卫生健康委《病历 医生电子签名时，日期栏自动插入电

书写基本规范》，及各省市制定的病 脑时间，具体到分钟。

历书写规范。质控维度包括“病历书
❈ 亮点二：抓“关键诊疗”，反促行
写即写即查”“关键诊疗行为闭环管 为规范。

理”等。
加强关键诊疗措施相关记录的质

第三，实现 AI 全量检审。通过 量控制，重点关注手术、抢救、肿瘤

自动识别、事前提醒等方式实时提醒 放化疗、危急值处理、重大检查（CT/

临床及时发现病历内涵质量的缺陷， MRI、病理、细菌培养）结果分析、

变终末质控为事前、事中监控。同时， 会诊意见执行、使用血液制品或抗菌

将 216 条内涵缺陷条目嵌入人工质控 药物等记录情况，保障相关病程记录

菜单，实现从“系统发送质控消息 - 能够反映选择这些治疗的依据和治疗

临床修改 - 再质控”的闭环管理。 效果、病情变化。

南方医院病历内涵质控体系 目前医院已基本实现医嘱、病程、

的四个亮点 用药的相互关联，包括会诊意见是否

❈ 亮点一：聚焦“首次”，开好头、 执行、会诊意见未执行是否说明理由、
起好步。 术前是否进行 cTNM 分期，系统均