Page 18 - 嘉和资讯125期

嘉和专栏
1. 结算清单质控：采用线上医保 1．建设支付与监管一体化的

结算清单问题公示、反馈，实现结算 DIP 体系

清单在病种入组前的质控；
一是在病种分值测算过程中，通

2. 智能监管：面向病种诊疗资源 过历史费用数据监控进行数据样本深

消耗管理，基于临床诊疗指南、临床 度清洗，将过度医疗和诊断失真等噪

路径等标准规范，构建了强大的规则 声数据识别剔除，精准测算和定位病

库、指标库、标准库等知识体系，形 种的合理治疗成本区间；二是对医保

成疾病诊疗模型和疾病诊疗监控模 结算清单进行 DIP 信息系统智能化质

型，不仅支持基于医保政策的违规项 控，提高入组准确率；三是融合智能

目扣款，还创新性实现了“结算清单 监管系统对医疗行为进行违规筛查，

入组监控”，可实时、动态甄别拦截 清单入组前对提示的可疑度高的诊断

高套分值、低标入院、分解住院等结 升级、分解住院、低标入院等违规病

算风险。通过结算环节质控，建立有 例，再开展有的放矢的人为核查，提

效的事前监管；
高结算病例的合理合规性，有效提升

3. 违规清单公示反馈：建立违规 了工作质量和工作效率。违规筛查结

清单公示反馈业务流程，将智能监管 果纳入绩效考核，实现机构结算系数

筛查审核结果公示给医疗机构，医疗 动态管理。

机构通过线上反馈方式进行申辩或确

认，医保端通过打造特例单议线上评 2．发挥辅助目录的正负校正作

审流程对上传的证据进行初审、复审， 用

最终决定清单违规及相应扣费； 运用大数据建立反映疾病严重程

4. 绩效考核：分别从医保结算清 度与违规行为监管个性特征的辅助目

单质量、医疗服务能力、医疗行为规 录。借助辅助目录对疾病严重程度及

范、医疗安全质量、资源消耗效率、 年龄等因素、违规医疗行为病例进行

带量采购完成率、患者满意度七个方 判断，在结算时对主目录进行病种分

面，设定 19 个指标，对医疗机构进 值的正负校正。同时在系统运行过程

行综合考核评分，医疗机构的绩效考 中，持续进行诊疗规范图谱与大数据

核结果可以体现该医疗机构在全市的 的不断磨合，不断去伪存真，倒逼医

综合排名，引导医院在关键指标上加 疗行为更合规。

大发展力度，引导价值医疗。
3．运用绩效三维度指标引导价

（二）特点与优势 值医疗行为