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提升病历内涵质量刻不容缓 量。此外，要向死亡（错误）学习，
病历不仅反映患者病情，体现医 建立常态化死亡病例追踪检查制度，
院学术水平、医疗质量安全管理水平， 形成国家 - 省 - 地市 - 医院月检查、
还是医教科管、医保支付的基础资料 季复核反馈机制。
和信息来源。如今，在 AI 大数据时代，
强化责任落实，构建以病历内涵
在新理念、新技术驱动下，病案信息 质控为核心、三级质控为架构的全程
的应用前景更加广阔。因此，狠抓病 病历质量管理体系。强化临床思维，
历质量、提升病历内涵质量刻不容缓。 将病历书写与“三基三严”、临床思
2023 年 5 月，国家卫生健康 维训练相结合，设定五个方面 15 项
委、国家中医药局联合发布《全面提 检查内容和标准，使之成为提高医疗
升医疗质量行动计划（2023-2025 质量的重要抓手。
年）》，提出了“病历内涵质量提升 倡导利用 AI 实现病历管理的
行动”：提升病历客观、真实、准确、 三大转变
及时、完整、规范水平，更好体现临 王怡教授倡导应用信息化手段开
床诊疗思维和过程；到 2025 年末， 展病历质控，使病历质控在参与医疗
病案首页主要诊断编码正确率不低于 质量管理中发挥最大效能。通过应用
90%，病历记录完整性和及时性进一 嘉和美康 AI 病历内涵质控系统，北
步提高。 京协和医院实现了病历质控从事后被
王怡教授强调，要确保病历资料 动到事前事中主动、从人工到智能辅
的完整性，确保病历数据的准确性、 助、从抽查到全覆盖检查的三大转变，
一致性。全面落实《病历内涵质量提 形成病历质量持续改进的闭环管理。
升行动方案 (2023-2025 年 )》，以 同时，王怡教授围绕病历内涵质
临床诊疗为主线，提升住院病案内涵 量，介绍了《病历内涵质量提升行动
质量，包括关键环节、关键行为、关 方案 (2023-2025 年 )》的内容，包
键结果、关键变化和医患沟通的记录 括五个方面 17 项要求，核心任务是
质量。从及时性、完整性、规范性、 “夯实病案基础质量”和“提升住院
逻辑性等方面，着力提升相关记录质 病历内涵质量”。强调了关键诊疗行
