Page 28 - 嘉和资讯121期

区域专栏

平舆县人民医院

医保合规与风控管理系统上线应用

■ 区域产品与技术中心 高子尧

随着支付方式改革的深化，医保监管重点从简单的费用控制转向费用和

质量双控。医院为应对医保监管力度的强化，要全面实施医疗服务精细化管

控，实现医保结算从部分抽样审核向全方位、全领域、全流程审核转变，从

结算事后审查纠正，向事前提醒与事中审核相结合转变。

平舆县人民医院于 2021 年元月成功晋升三级综合医院，是河南省首批

县级三级综合医院之一，床位 1600 张。在《2021 年度河南省三级医院基于

DRG绩效分析报告》中，平舆县人民医院在全省73家三级综合医院中，c值(综

合实力 ) 排名第 18 名，位列县级三级综合医院第 1 名。嘉和美康与平舆县

人民医院合作，部署上线了医保合规与风控管理系统，其特色功能点包括：

医嘱合规校验及结算预审：

建立了医保审核规则库，包括 23 项规则大类，与当地医保审核规则一致

率达 99%。既有事前校验，在医生提交医嘱时，即开始校验，对于违规医嘱

分级别进行提醒和拦截。还有事后审核，实现在院病人和出院病人自动定时